日本皮膚科学会編 「アトピー性皮膚炎治療ガイドライン」
日本皮膚科学会、アトピー性皮膚炎治療ガイドライン作成委員会
川島眞、瀧川雅浩、中川秀巳、古江増隆、飯島正文、飯塚一、伊藤雅章、塩原哲夫、竹原和彦、玉置邦彦、宮路良樹、橋本公二、吉川邦彦
1. 初めに
アトピー性皮膚炎の診療の場において、特に治療上の混乱が生じているが、皮膚科医の多くはアトピー性皮膚炎の病態に即した治療法に疑問を感じているわけではない。すなわち、アトピー性皮膚炎を皮膚の生理学的機能異常を伴い、複数の非特異的刺激あるいは特異的アレルゲンの関与により炎症を生じ、慢性に経過をとる湿疹としてその病態をとらえ、その炎症に対してはステロイド外用療法を主とし、生理学的機能異常に対しては保湿剤などを含むスキンケアを行い、そうように対しては抗ヒスタミン剤、抗アレルギー剤を補助療法として併用し、悪化因子を可能な限り除去することを治療の基本とするコンセンサスは確立されている。
ところが、この理解のもとにアトピー性皮膚炎の治療に携わる皮膚科医が現在困惑しているのは、治療の大きな柱であるステロイド外用剤に対して患者さらには社会一般に根拠に乏しい不信感が生じ、ステロイド外用剤忌避の風潮が強まり、必要かつ適切な治療を施せないままに重症化した患者が増加し、結果的に患者に多大なる不利益が生じている事態に対してである。日本皮膚科学会理事長の諮問機関である「これからの皮フ科を考える会」にて、この現状を改善することが日本皮膚科学会としての急務であるとの意見が出され、その一環としてアトピー性皮膚炎治療ガイドラインを作成し基本的治療法を社会に公知すべきとの合意が得られ、日本皮膚学会理事会に具申したところ承認が得られ、学術委員会の依頼により、以下のメンバーによる作成委員会が組織された。
以上の経緯より、本ガイドラインは、皮膚科診療技能について十分に習得し、アトピー性皮膚炎の病態をよく理解し、かつその診療においても十分な経験を有する皮膚科医にとっては、その治療原則の再確認を促すものにしかすぎないが、それ以外でアトピー性皮膚炎の診療に関与する医師に対しては、診療の大前提としての皮膚科診療トレーニングの必要性を説くものであり、患者並びに社会に対しては、日本皮膚科学会として現時点で適切と考えられる基本治治療方針を提示するものである。
なお、平成11年に厚生科学研究班よりアトピー性皮膚炎治療ガイドラインが発表されたが、そのガイドラインは、「アトピー性皮膚炎の診療にかかわる臨床医を広く対象として作成されたもの」であり、また1カ月程度治療しても改善が見られない場合は、専門の医師または施設への紹介を考慮すると記載されており、プライマリーケアを担当する医師を対象に作成されている。一方、本ガイドラインは、アトピー性皮膚炎の診療において、プライマリーケアの段階から高度の専門性が要求される段階の患者までを診療する、皮膚科診療を専門とする医師を対象としたものであり、その存在意義は異なっている。
2. 病態
表皮、中でも角層の異常に起因する皮膚の乾燥とバリア機能異常という皮膚の生理学的異常を伴い、多彩な非特異的刺激反応および特異的アレルギー反応が関与して生じる、かゆみを伴う皮膚における慢性に経過する炎症をその病態とする湿疹・皮膚炎群の一疾患である。また、一般に慢性に経過するも適切な治療により症状がコントロールされた状態に維持されると、自然寛解も期待される疾患である。
3、診断
アトピー性皮膚炎の診断は、乾燥し鳥肌様のいわゆるアトピー皮膚の存在と特徴的湿疹病変から皮膚科医にとっては容易であるが、日本皮フ科学会の診断基準を参考になされて問題はない。正しい豊富な皮膚科的知識と診断能力をもって、除外すべき診断としてあげられた疾患を十分に鑑別でき、重要な合併症として挙げられた疾患について熟知していることが必要である。
4、重症度
治療の主体である外用療法の選択は、個々の皮疹の重症度によりなされるものであり、皮疹の重症度と皮疹の広がりから評価される「疾患としての重症度」より決定されるものではない。すなわち、範囲が狭くとも高度な皮疹には十分に強力な外用療法が選択されるが、範囲は広くとも軽度の皮疹には共力な外用療法を必要としない。よって外用療法の選択の見地からいえば、以下の皮疹の性状の項目から総合的に判断される、「個々の皮疹の重症度」が最も重要であり、その反動をくだせ、さらには治療効果を予測しうるだけの皮膚科診療技能を有する医師によって重症度判定はなされなければならない。厚生科学研究班のガイドラインと本ガイドラインの最大の相違は、この重症度判定法であり、前者は「疾患としての重症度」により治療法を選択するのに対し、本ガイドラインでは「個々の皮疹の重症度」の判定が外用療法の選択の基準となっており、その相違の生じる理由は個々の皮疹の重症度」の判定には高い専門性が要求されるからである。
皮疹の性状
乾燥、紅斑（腫張/浮腫/浸潤の度合い、苔癬化の度合い）、丘疹（充実性、漿液性）、痒疹結節、鱗屑（粃糠状、葉状、膜様など）、痂皮（血痂）、水疱、膿疱、びらん、潰瘍、掻爬痕、色素沈着、色素脱失など
皮疹の重症度
重症：高度の腫張/浮腫/浸潤ないし苔癬化を伴う紅斑、丘疹の多発、高度の鱗屑、痂皮の付着、小水疱、びらん、多数の掻爬痕、痒疹結節などを主体とする）
中等症：中等度までの紅斑、鱗屑、少数の丘疹、掻爬痕などを主体とする。
軽症：乾燥および軽度の紅斑、鱗屑などを主体とする。
軽微：炎症症状乏しく、乾燥症状主体
5. 治療の目標
治療の目標は患者を次のような状態にもっていくことにある。
１）症状はない。あるいはあっても軽微であり日常生活に支障がなく、薬物療法もあまり必要としない。
２）軽微−軽度の症状は持続するも、急性に悪化することはまれで、悪化しても遷延することはない。
６. 薬物療法
アトピー性皮膚炎は遺伝的素因も含んだ多病因性の疾患であり、疾患そのものを完治させるの薬物療法はない。よって対症療法を行うことが原則となる。
１）現時点において、アトピー性皮膚炎の炎症を十分に鎮静しうる薬剤で、その有効性と安全性が科学的に立証されている薬剤はステロイド外用剤である。その他の外用剤では、非ステロイド系消炎剤外用剤（ＮＳＡＩＤ外用剤）があるが、その抗炎症作用は極めて弱く、接触皮膚炎を生じることがまれではなく、その適用範囲は狭い。さらに、最近使用が開始された外用剤として、移植免疫抑制薬タクロリムスの外用剤がある。本剤は、成人のアトピー性皮膚炎のみを対象疾患としているが、特に顔面の皮疹に対しては、ステロイド外用剤のミディアムクラス以上の有用性を有しており、一過性の刺激感は高頻度に出現するもも、高い適応がある。しかし、本剤の薬効はステロイド外用剤のストロングクラスと同等であり、重症度の高い皮疹では十分な効果が得られない。また現時点では小児のアトピー性皮膚炎での適応を有しておらず、すべてのアトピー性皮膚炎患者の治療に使用しうる薬剤とはなっていない。よって現時点では、その使用にあたっては「アトピー性皮膚炎におけるタクロリムス軟膏の使用ガイダンス」に忠実に従った使用が必要で、その内容が十分に理解できる高度の専門性を有する医師による使用が前提となる。
よって、アトピー性皮膚炎の炎症を速やかにかつ確実に鎮静させ、患者の苦痛を取り除ける薬剤で広く使用でき、その有効性と安全性が十分に評価されているものは現在のところステロイド外用剤のほかにはなく、いかにそれを選択し、使用するかが治療の基本となる。薬剤であるがゆえ、ステロイド外用剤には当然副作用、特に局所性の副作用はあるが、効果の高さと局所性の副作用の起こりやすさは一般的には平行することから、必要以上に強いステロイド外用薬を選択することなく、皮疹の重症度に見合った薬剤を適正に選択することが重要である。したがって、「個々の皮疹の重症度」に応じて次のような選択を行う。
重症：必要かつ十分な効果を有するベリーストロングないしストロングクラスのステロイド外用剤を第一選択とする。ミディアムクラス以下では通常十分な効果は得られない。痒疹結節でベリーストロングクラスでも十分な効果が得られない場合は、その部位に限定してストロンゲストクラスを選択して使用することもある。
中等症：ストロングないしミディアムクラスのステロイド外用剤を第一選択とする。ウィーククラスでは通常十分な効果は得られない。
軽症：ミディアムクラス以下のステロイド外用剤を第一選択とする。
軽微：ステロイド含まない外用剤（ワセリン、尿素軟膏、ヘパリン類似物質含有軟膏、亜鉛華軟膏、親水軟膏など）を選択する。
（参考）
ステロイド外用剤のランク（別添２）：武田の分類に追加して改変した。
ステロイド外用剤の剤型：軟膏、クリーム、ローション、テープ剤などの剤型の選択は、病変の性状、部位などを考慮して選択する。
外用回数：１日二回を原則とする。但し、ステロイド外用剤のランクを下げる、あるいはステロイドを含まない外用剤に切り替える際には、１日一回、あるいは隔日投与などの間欠投与を行いながら、再燃のないことを確認する必要がある。
外用量：ベリーストロングクラスのステロイド外用剤長期使用試験結果より、通常の成人患者では充分量である１日5−10グラム程度の初期外用量で開始し、症状に合わせて漸減する使用法であれば3カ月間使用しても、一過性で可逆性の副腎機能抑制は生じうるものの、不可逆性の全身的副作用は生じない。３ヶ月以上にわたって1日5−10グラム程度のステロイド外用剤を連日継続して使用することはきわめて例外的であるが、そのような例では全身影響に対する十分な検査を定期的に行う必要があり、個々の患者でステロイド外用剤の減量を可能ならしめるような適切な対応が検討されるべきである。乳幼児、小児においては、より少量の初期外用量で通常開始されるが、体重をもとに1日使用量を成人での使用量から換算し目安とする。
外用中止：炎症症状の鎮静後にステロイド外用剤を中止する際には、急激に中止することなく、症状を見ながら漸減あるいは間欠投与を行い、徐々に中止する。ただし、ステロイド外用剤による副作用が明らかな場合はこの限りではない。
乳幼児、小児：原則として、重症と中等症では上記より１ランク低いステロイド外用剤を使用する。ただし効果が得られない場合は十分な管理下で上記のランクのステロイド外用剤を使用する。
顔面：高い薬剤吸収率を考慮して、原則としてミディアムクラス以下のステロイド外用剤を使用する。その場合でも1日2回の外用を1週間程度にとどめ、間欠投与に移行し、休薬期間を設けながら使用する。近年しばしば見られる成人患者の顔面の紅斑性病変の多くは掻爬などを含むステロイド外用剤以外の要因に起因するものではあるが、いずれにせよ局所の副作用の発生には注意が必要な部位であり、処方にあたっては十分な診察を行う。すなお顔面はタクロリムス軟膏の高い適応がある部位であり、そのガイドラインに従って使用することも積極的に考慮する。
コンプライアンス：ステロイド外用剤対する誤解（ステロイド内服剤での副作用との混同およびアトピー性皮膚炎そのものの悪化とステロイド外用剤の副作用との混同が多い）から、ステロイド外用剤への恐怖感、忌避が生じ、コンプライアンスの低下がしばしば見られる。その誤解を解くためには十分な診察時間をかけて説明し、指導することが必要であり、それが治療効果を左右する。
ステロイド外用剤の副作用：ステロイド外用剤を適切に使用すれば、副腎不全、糖尿病、ムーンフェイスなどの内服剤で見られる全身的副作用は起こり得ない。局所的副作用のうち、ステロイドざそう、ステロイド潮紅、皮膚萎縮、多毛、細菌・真菌・ウイルス皮膚感染症などは時に生じるが、中止あるいは適切な処置により回復する。ステロイド抵抗性（連用による効果の減弱）の事象も通常の使用では経験されない。ステロイド外用剤の使用後に色素沈着がみられることがあるが、皮膚炎の沈静後の色素沈着であり、ステロイド外用剤によるものではない。まれにステロイド外用剤によるアレルギー性接触皮膚炎が生じうる。
２）皮膚生理学的異常に対する外用療法
ステロイド外用剤による炎症の鎮静が十分に得られた後に、乾燥およびバリアー機能の低下を補完し、炎症の再燃を予防する目的で、ステロイドを含まない外用剤でのスキンケアを行う必要がある。すなわち軽微な皮膚症状に対しても外用療法を継続する必要があり、これを怠ると炎症が容易に再燃し、ステロイド外用療法の意義の低下につながる。1日2回の外用を原則とするが、再燃が生じないことが確認されれば漸減−簡潔投与に移行する。副作用としての接触皮膚炎の発生には注意が必要であり、アトピー性皮膚炎の再燃との鑑別は重要である。ステロイドを含まない外用剤での維持療法中にアトピー性皮膚炎の再燃がみられた場合は、躊躇することなく炎症の程度に応じたステロイド外用療法に戻り、炎症の早期の沈静化および維持療法へと回帰することを目指す。
３）全身療法
アトピー性皮膚炎は自覚症状としてはそうようを伴うことが特徴であり、その苦痛の軽減とかゆみによる掻爬のための悪化を予防する目的で抗ヒスタミン作用を有する薬剤を使用する。抗アレルギー剤の有するケミカルメディエイター遊離抑制作用などのいわゆる抗アレルギー作用は、外用療法の補助療法としての効果を期待するものであり、単独でアトピー性皮膚炎の炎症を抑制しうるものではない。
7. 悪化因子の検索
患者と医師の間での信頼関係が構築され、上記の薬物療法が十分に行えれば、ほとんどの例では治療の目標を達成しうる。達成し得ない例では悪化因子の検索が必要となるが、年齢層により関与を疑われる因子に若干の違いがる。
乳幼児では、食事アレルゲンの関与があるていどみられる。それ以降では環境アレルゲン（だに、ハウスダストなど）の関与が疑われ、その他、すべての年齢層で外用剤を含めた接触因子、ストレスなどが悪化因子となりうるとされている。
アレルゲンの関連性については、病歴、血液検査、皮膚テストなどを参考に、可能なものであれば除去ないし負荷試験を行ってから判断すべきであり、例えば臨床症状のみ、あるいは血液検査のみで判断されてはならない。また、アレルゲンを明らかにしえたばあいでも、本疾患は多因子性であり、アレルゲン除去は薬物療法の補助療法であり、これのみで完治が期待されるものではない。
８. 心身医学的側面
アトピー性皮膚炎のとくに成人の重症例においては、人間関係、多忙、進路葛藤、自立不安などの、アトピー性皮膚炎以外の心理社会的ストレスが関与し、嗜癖的あるいは依存症ともいうべき掻爬行動が生じ、自ら皮疹の悪化をもたらしている例もまれではない。また小児例においても、愛情の要求が満たされない不満から同様の掻爬行動が見られることがある。このような場合には心身両面からの治療が必要であり、精神科医を含めたチーム医療が必要となることもある。
９. 生活指導
・入浴、シャワーにより皮膚を清潔に保つ。
・室内を清潔に保ち、適温適湿の環境を作る。
・規則正しい生活を送り、暴飲暴食を避ける。
・刺激の少ない衣服を着用する。
・爪を短く切り、掻爬による皮膚障害を避ける。
・ステロイド外用剤の使用によるためではなく、眼囲の皮疹を掻爬、叩打により眼病変（白内障、網膜剥離、網膜裂孔）を生じることに留意し、顔面の症状が高度な例では眼科医の診察を定期的に受ける。
・細菌・真菌・ウイルス感染症を生じやすいので、皮膚を良い状態に保つよう留意する。
１０.その他の治療法
その他の特殊な治療法については、一部の施設でその有効性が強調されているのみであり、科学的に有効性が証明されていないものが多く、基本的治療法を示す本ガイドラインには取り上げない。特殊療法の中ではＰＵＶＡ療法が一定の評価をうけているが、一般的に行われるには別にガイドラインを設定する必要がある。